[서식 1] 마음의 파라솔 키트 신청서

“마음의 파라솔” 키트 신청서

대상 학생	학교명			학년 - 반
	성명	학생		연락처	학생
		보호자			보호자
	학생 주소
[개인정보 수집·이용 동의서] ◆ 개인정보 수집 및 이용목적 - 마음의 파라솔 키트 지원 - 마음의 파라솔 키트 이용에 대한 만족도 조사 링크 문자 발송 ◆ 개인정보 수집 항목 - 마음의 파라솔 키트 신청서에 명기된 항목 등 ◆ 개인정보 보유 및 이용기한 - 키트 수령 후 5년간 보관 및 이후 폐기처분 [공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조] ◆ 상기 내용은 Wee센터에서 마음의 파라솔 프로그램을 시행하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있으나, 그러할 경우 원활한 프로그램 시행이 불가할 수 있음을 알려드립니다. * 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
본인은『마음의 파라솔』프로그램 키트 신청을 위해 개인정보 제공에 동의합니다. 학 생 [ ▢ 예 ▢ 아니오 ] 보호자 [ ▢ 예 ▢ 아니오 ]
본인은 마음의 파라솔 키트 신청에 대한 안내를 받았으며 신청서를 위와 같이 제출합니다. 학 생 : (성명) (서명) 보 호 자 : (성명) (서명) 20 년 월 일 시흥 Wee센터 귀하